Меню

У кого был отрыв грудной мышцы

Разрыв большой грудной мышцы

Заболевания

Операции и манипуляции

Истории пациентов

Разрыв большой грудной мышцы

Разрывы и отрывы большой грудной мышцы становятся всё более актуальны по мере популяризации занятий бодибилдингом, боевыми единоборствами и фитнесом. Наиболее опасным упражнением, чаще всего приводящим к разрывам и отрывам большой грудной мышцы, является жим лёжа.

Максимальная нагрузка на мышцу имеет место при выполнении жима лёжа с большими весами и выполнении резких амплитудных движений например при бросках в различных видах борьбы. Также часто встречается такая ситуация, когда спортсмен продолжает выполнять жим на протяжении длительного времени уже после появления болевого синдрома и в конце концов мышца отрывается. Ещё одной частой причиной отрывов является употребление различного допинга, которое может приводить к быстрому росту мускулатуры, при этом сила мышцы начинает значительно превосходить прочность сухожилия прикрепляющего её к кости.

Разумный режим тренировок позволяет избежать разрывов большой грудной мышцы, но в этой статье речь пойдёт о лечении тех людей, которые уже получили травму, и поздно говорить о её профилактике.

Механизм разрыва большой грудной мышцы.

Отрывы большой грудной мышцы происходят в положении максимального отведения и наружной ротации, как во время эксцентрической, так и во время концентрической фазы упражнения. Чаще всего происходит отрыв сухожилия мышцы от места прикрепления к плечевой кости.

Симптомы разрыва большой грудной мышцы.

Отрыв большой грудной мышцы проявляется резкой, сильной болью в подмышечной области, часто жгучего характера, пациенты говорят о том, что они услышали хруст или треск. Сразу после травмы передняя стенка подмышечной впадины исчезает или становится менее выраженной. Затем появляется кровоподтёк, часто с переходом на внутреннюю поверхность плеча и наружную поверхность грудной клетки, нарастает отёк, который маскирует клиническую картину.

Диагностика разрыва большой грудной мышцы.

Рентгенограммы, а в 90% случаев и УЗИ или МРТ пропускают диагноз, так как сухожилие большой грудной мышцы плоское и длинное (4\0,5 см), то отёкший листок фасции или паратенон могут выглядеть очень похожими на него, хотя на самом деле будет иметь место полный отрыв. В связи с этим, важное значение имеет клинический осмотр. Снижение силы приведения и одновременной внутренней ротации является патогномоничным для разрывов большой грудной мышцы.

Лечение разрывов большой грудной мышцы.

Внутримышечные разрывы хорошо лечатся консервативно. Отрывы от места прикрепления и разрывы собственно сухожилия большой грудной мышцы являются показанием для оперативного лечения. Оперативное лечение разрывов большой грудной мышцы даёт лучшие результаты в плане восстановления силы, косметики и времени необходимого для реабилитации по сравнению с консервативным лечением. В случае если разрыв произошёл у молодого и физически активного пациента операция обязательна.

Хирургическое лечение разрывов большой грудной мышцы.

На наш взгляд оптимальным вариантом хирургического лечения является реинсерция сухожилия к его изначальному месту прикрепления с использованием 2 якорных фиксаторов. Эту операцию можно выполнить как из широкого дельтовидно-пекторального доступа, так и из модифицированного минидоступа длиной 4-5 см, обеспечивающего адекватную визуализацию места прикрепления большой грудной мышцы и возможность выделить её сухожилие без значительной травмы мягких тканей и увеличения времени операции и с хорошим косметическим результатом.

Модифицированный дельтовидно-пекторальный доступ длиной 4 см располагается книзу и кнутри от стандартного дельтовидно-пекторального доступа.

Вена cephalica, смещается кнаружи, при помощи тупой диссекции в медиальном направлении выделяется оторванное сухожилие большой грудной мышцы.

После выделения конца сухожилия оно прошивается и продолжается тупая диссекция вслепую при помощи пальца хирурга вокруг сухожилия и брюшка мышцы до достаточной его мобилизации.

Место изначального прикрепления сухожилия кнаружи от проксимального сухожилия длинной головки двухглавой мышцы обрабатывается буром, выполняются 2 отверстия сверлом 3,2 мм, на расстоянии 2 см друг от друга (большее количество якорных фиксаторов приводит к большему ослаблению прочности кости и увеличивает риск перелома плеча в будущем при нагрузках).

В полученные отверстия устанавливаются якорные фиксаторы диаметром 5,5 мм.

Проверяется возможность адаптации сухожилия большой грудной мышцы к месту прикрепления в положении отведения и наружной ротации плеча. При адаптации с избыточным натяжением производится дополнительная мобилизация большой грудной мышцы.

Сухожилие большой грудной мышцы прошивается блокируемым швом по Кракову с 3 ярусами петель, первый шов надо накладывать отступя от края сухожилия на 0,8-1 см с тем чтобы при его затягивании произошла хорошая адаптация сухожилия к изначальному месту его прикрепления.

Данная техника проста в понимании, легко воспроизводима и позволяет надёжно адаптировать сухожилие к изначальному месту его прикрепления, а также характеризуется хорошим функциональным и косметическим результатом. Таким образом, реинсерция сухожилия большой грудной мышцы при помощи 2 якорных фиксаторов из модифицированного доступа может быть рекомендована для применения в практике хирургов ортопедов имеющих дело с пациентами с разрывами большой грудной мышцы.

Хирургическое лечение застарелого разрыва большой грудной мышцы.

Особый интерес представляет лечение застарелых разрывов сухожилия большой грудной мышцы. Вопреки расхожему мнению, разрывы большой грудной мышцы вполне подвластны хирургическому лечению даже спустя годы после травмы. Конечно, косметический и функциональный результат в этих случаях будут хуже, чем при лечении острого разрыва. Восстановление силы происходит до 70-90%, но пациенты оказываются высоко удовлетворены и таким результатом.

При реинсерции сухожилия большой грудной мышцы в застарелом случае хирург может столкнуться с рядом трудностей: выраженная ретракция мышцы, дефицит длинны сухожилия, дегенеративная перестройка ткани сухожилия, высокая степень натяжения при фиксации к анатомическому месту прикрепления. В литературе описаны методы рефиксации с использованием аутотрансплантатов, аллотрансплантатов, синтетических материалов. Все они имеют право на жизнь, но они являются высокотравматичными и технически сложными. С нашей точки зрения более целесообразно использовать пластику местными тканями. Рубцовые изменения, которые происходят в паратеноне сухожилия большой грудной мышцы и клюво-плечевой фасции, делают их вполне пригодными для цели замещения сухожилия большой грудной мышцы и передачи её силы на плечо. В случае избыточного натяжения при попытке адаптации к изначальному месту прикрепления возможно использование альтернативной точки фиксации кнутри от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча. Это позволяет значительно упростить как саму операцию так и послеоперационную реабилитацию без значительных потерь в силе приведения и внутренней ротации плеча в будущем.

Данная методика описана в патенте на изобретение РФ №2585412 «способ хирургического лечения застарелого разрыва сухожилия большой грудной мышцы», зарегистрированном в государственном реестре изобретений Российской Федерации 05 мая 2016 года.

Суть метода сводится к использованию фиброзно-сухожильного комплекса для замещения дефекта сухожилия большой грудной мышцы.

Для выполнения данной операции можно использов ать описанный выше модифицированный дельтовидно-пекторальный доступ. В случае необходимости его легко можно расширить.

После высвобождения фиброзно-сухожильного комплекса от спаек он отсекается максимально дистально, прошивается. Проверяется возможность его адаптации к нативному месту прикрепления кнаружи от сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча в положении отведения и наружной ротации, в случае если адаптация невозможно или происходит с избыточным натяжением, то целесообразно выбрать альтернативное место прикрепления кнутри от сухожилия. Этот маневр позволит избежать трудностей при адаптации фиброзно-сухожильного комплекса и значительно облегчит послеоперационную реабилитацию.

Производится подготовка площадки для реинсерции сухожилия при помощи бура или рашпиля, выполняются 2 отверстия сверлом 3,2 мм, устанавливаются анкерные фиксаторы 5,5 мм. Одним из концов нити выполняется прошивание фиброзно-сухожильного комплекса по Кракову, с тремя ярусами петель, отступя 8-10 мм от его края. Затягивание швов приводит к надёжной адаптации фиброзно-сухожильного комплекса к месту прикрепления.

Отрыв грудинно-рёберной части сухожилия большой грудной мышцы за 12 месяцев до обращения. При осмотре определяется дефект передней стенки подмышечной впадины. Снижение силы приведения и внутренней ротации до 45 % от здоровой стороны. Боли при нагрузке. Диагноз полного отрыва грудинно-реберной части не был верифицирован врачом травматологом при первичном обращении, не был подтверждён при МРТ. Тем не менее интраоперационно определялся полный отрыв.

Выполнена хирургическая реинсерция большой грудной мышцы. Функция конечности в значительной мере восстановлена, сила приведения и внутренней ротации до 90 % от здоровой стороны, болевая симптоматика при нагрузке не беспокоит. Пациент остался доволен результатом лечения, вернулся к занятиям спортом.

Реабилитация после хирургического лечения разрыва большой грудной мышцы.

Реабилитационный протокол во многом базируется на клинических знаниях и предыдущих исследованиях в области заживления мягких тканей, например ахиллова сухожилия, так как существующие исследования биомеханики сшитого сухожилия большой грудной мышцы не обладают достаточной степенью доказательности.

Так же как и в случае с другими повреждениями, послеоперационный протокол при повреждениях большой грудной мышцы включает: сохранение структурной организации восстанавливаемых тканей, постепенное увеличение амплитуды движений, восстановление динамического контроля, возобновление полной физической нагрузки.

Основные цели: защита регенерата, уменьшение отёка и боли, уменьшение вредных последствий длительной иммобилизации. Если был выполнен шов сухожилия, а не реинсерция, это требует более постепенной и длительной реабилитации. Первые 4 недели после операции выполняются только пассивные движения в плечевом суставе, разрешаются активные движения в локтевом и лучезапястном суставе. Пассивные движения должны выполняться врачом-реабилитологом или специально обученным инструктором ЛФК. Сгибание начинается с 10°, и увеличивается на 5-10° каждую неделю. Наружная ротация начинается с 5°, и увеличивается на 5-10° каждую неделю. Для борьбы с болевым синдромом и отёком используется криотерапия и высоковольтная гальваническая электростимуляция. Мобилизация послеоперационного рубца, его аккуратный массаж, позволят избежать формирования грубого рубца, и обеспечат хорошую подвижность окружающих мягких тканей.

После заживления кожной раны пациент постепенно увеличивает амплитуду маятникообразных движений в плечевом суставе, под присмотром врача ЛФК. Маятникообразные движения являются важной частью последующей домашней реабилитации.

Начиная с 3 недели вводятся упражнения на увеличение объёма активных ассистируемых движений, в том числе с использованием гимнастической палки, но следует исключить отведение и наружную ротацию в плечевом суставе. Также пациент приступает к изометрическому напряжению мышц плечевого пояса, что позволяет начать восстанавливать контроль и силу мышцы. Пациент может начать кардиотренировки, но ему надо сообщить о необходимости строгого соблюдения баланса во избежание падения и повторной травмы.

На 5-й неделе пациент продолжает постепенно увеличивать объём активно-ассистируемых движений в плечевом суставе. Объём пассивных движений должен опережать объём активно-ассистируемых, на данном этапе продолжаются упражнения с использованием гимнастической палки, постепенно вводятся упражнения на отведение и наружную ротацию, начиная с 30° и увеличиваясь на 5-10° каждую неделю.

На представленной выше картинке отображено отведение 90 ̊ и наружная ротация 90 ̊, данная амплитуда достигается к концу 8-й недели.

Необходимо помнить о высоком риске реруптуры, перерастяжении регенерата, потери подшитой мышечной ткани при нарушении режима нагрузок и чрезмерно быстром увеличении амплитуды движений на данном этапе реабилитации. К концу 6-й недели пациенту разрешается начать аккуратные активные движения в плечевом суставе, в том объёме, который позволяет боль.

Также к концу 6-й недели присоединяются упражнения для лопаточных мышц. Вращение плечами в разных направлениях, сопровождаемое скольжением лопатки по поверхности грудной клетки. Можно добавить небольшую изометрическую нагрузку, но она не должна превышать 1-2 кг. Возможно выполнение упражнений на другие группы мышц плеча и плечевого пояса, исключая напряжение большой грудной и двуглавой мышц.

Продолжаются упражнения направленные на увеличения объёма движений, с целью достичь полной амплитуды к концу 8-й недели. Необходимо контролировать правильную кинематику плечевого сустава, движения должны выполняться именно за счет плеча, а не за счет лопатки.

Добавляются упражнения, направленные на развитие динамических стабилизаторов, ротаторной манжеты, например удержание лёгкой гантели (0,5 кг) в отведённом до 30°-90° положении. Ещё одним хорошим упражнением для развития динамических стабилизаторов является проактивный тренинг. Пациент находится в положении лёжа на спине, рука в состоянии сгибания в плечевом суставе до 90°, врач ЛФК производит лёгкие толчки руки, пациент возвращает её в исходное положение, как бы преодолевая действие дестабилизирующих сил. Скорость, сила и амплитуда толчков постепенно возрастает до 20°, можно усложнить упражнение, закрыв пациенту глаза.

Добавляются спиральные и диагональные движения в плечевом суставе.

Можно начать резистивные упражнения с использованием резинового эспандера, отведение, сгибание, наружная ротация с незначительным сопротивлением.

Продолжаются упражнения на удержание руки в положении отведения до 30°-90°, можно постепенно увеличить вес до 2,5-5 кг.

Финальная стадия реабилитации, направленная главным образом на восстановление силы и выносливости большой грудной мышцы. К этому моменту должен быть достигнут полный объём как пассивных так и активных движений в плечевом суставе. Рекомендовано использование упражнений с плиоболом).

Только на данном этапе бодибилдеры и пауэрлифтеры могут приступить к жиму лёжа с пустым грифом. Увеличение нагрузки должно быть постепенным и рассчитанным на полное восстановление до уровня «рабочего веса» к концу 6 месяца (т.е. в течение 3 месяцев или 12 недель). Также на данном этапе хорошо зарекомендовали себя упражнения с использованием современных динамометрических устройств, таких как Biodex и Cybex. Необходимо чётко объяснить, что работа с весом более 50% от максимального подхода недопустима до 6 месяца. Работа на соревновательном уровне подвергает сухожилие большой грудной мышцы чудовищному стрессу и не разрешается ранее 12 месяцев после операции.

Никифоров Дмитрий Александрович
Специалист по хирургии стопы и голеностопного сустава.

источник

Отрыв сухожилия грудной мышцы

Отрыв сухожилия большой грудной мышцы

Большая грудная мышца состоит из нескольких частей начинающихся от ключицы, грудины и ребер. Они отличаются по направлению волокон.

Функция грудной мышцы важна в спорте и заключается в приведении плечевой кости к грудной клетке.

Под травмой большой грудной мышцы подразумевают отрыв сухожилия от плечевой кости.

Разрыв сухожилия большой грудной мышцы чаще всего происходит при подъеме тяжести, в частности у спортсменов при жиме штанги лежа на спине, армрестлинге или регби.

После травмы больной предъявляет жалобы на боли в месте отрыва сухожилия грудной мышцы от внутренней поверхности плечевой кости.

В течение короткого времени после отрыва появляются заметные кровоизлияния и отек. При напряжении мышцы может быть выявлена ассиметрия в сравнении со здоровой стороной.

Оптимальным временем для операции может считаться первая неделя с момента травмы. Во время операции выделяется оторванный конец сухожилия и фиксируется к месту прикрепления на плечевой кости. Рефиксация производится при помощи анкеров с прочной нитью.

Советуем прочитать:  Универсальный тренажер станция для всех мышц

После рефиксации оторванного сухожилия рекомендуется иммобилизация руки на 3-4 недели специальной повязкой.

Результаты операции в основном хорошие и отличные. История знает случаи, когда спортсмены с рефиксированным сухожилием большой грудной мышцы побеждали в чемпионатах мира по тяжелой атлетике.

Видео о нашей клинике травматологии и ортопедии

  • Изучение истории заболевания и жалоб пациента
  • Клинический осмотр
  • Выявление симптомов заболевания
  • Изучение и интерпретация результатов МРТ, КТ и рентгенограм, а также анализов крови
  • Установление диагноза
  • Назначение лечения

Повторная консультация врача травматолога — ортопеда, к.м.н. — бесплатно

  • Анализ результатов исследований, назначенных во время первичной консультации
  • Постановка диагноза
  • Назначение лечения

Реконструкция (шов) сухожилия большой грудной мышцы — от 69000 до 99000 рублей

  • Пребывание в клинике
  • Анестезия
  • Операция по восстановлению большой грудной мышцы
  • Расходные материалы
  • Импланты (Smith and Nephew, Mitek)

* Анализы для операции в стоимость не входят

PRP-терапия, плазмолифтинг при заболевания и травмах плечевого сустава — 4000 рублей (одна инъекция)

  • Консультация специалиста, к.м.н.
  • Взятие крови
  • Приготовление обогащенной тромбоцитами плазмы в специальной пробирке
  • Введение обогащенной тромбоцитами плазмы в пораженную область

Прием врача травматолога — ортопеда, к.м.н. после операции — бесплатно

  • Клинический осмотр после операции
  • Просмотр и интерпретация результатов рентгенограмм, МРТ, КТ после операции
  • Рекомендации по дальнейшему восстановлению и реабилитации
  • Пункция сустава
  • Внутрисуставное введение препарата гиалуроновой кислоты (при необходимости)
  • Снятие послеоперационных швов

источник

Частичный отрыв сухожилия малой или большой грудной мышцы

Разрыв большой грудной мышцы – это достаточно распространенная травма, которая особенно часто диагностируется у спортсменов и людей, регулярно поднимающих тяжести. Вместе с тем, это опасное патологическое состояние, требующее качественного лечения во избежание развития осложнений.

Симптомы и причины разрыва грудной мышцы

Основной провоцирующий фактор – большие физические нагрузки. Самые травмоопасные – упражнения со штангой. Нетехничное выполнение упражнения и слишком большой вес часто приводят к повреждению сухожилий. Спровоцировать надрыв, отрыв и разрыв грудной мышцы могут неосторожные падения и прямые удары в область грудины.

Основные факторы, провоцирующие надрыв грудной мышцы:

  • падение с большой высоты;
  • резкие движения;
  • физическое воздействие, приходящееся непосредственно в область грудной клетки;
  • занятия спортом без предварительной разминки (разогрева);
  • плохая физическая подготовка.

Первый выраженный симптом травмирования мышцы груди – острая боль, сопровождающаяся ограничением подвижности плечевого пояса. Клиническая картина проявляется сразу, степень выраженности будет зависеть от тяжести повреждения и причины. После получения травмы часто возникает затрудненное дыхание, при попытках наклонить туловище или повернуться боли усиливаются. Быстро отекают мягкие ткани.

Вскоре после травмирования отмечается увеличение сократительной способности мышц, далее по мере образования гематомы она уменьшается. Чтобы уменьшить выраженность пагубного процесса, при оказании первой помощи пострадавшему требуется обязательно прикладывать к грудной клетке холодный компресс.

Общая симптоматика травмирования мышц грудной клетки:

  • высокая чувствительность при касании к предполагаемому месту повреждения;
  • скованность движений, их ограниченность;
  • затрудненное дыхание;
  • боли, которые усиливаются при попытке кашля и глубоких вдохов.

Достаточно часто одновременно поражается несколько мышц спины и грудной клетки. Обусловлено это может быть сторонними факторами, а также развитием грыжи межпозвонкового диска, повреждением соединительной ткани и суставов около ребер и позвоночника, растяжение спины.

В результате получения травмы может возникнуть спазм мышц, что затруднит попытки дышать, чихать и кашлять. Как правило, это происходит в результате резкого движения с поворотом.

Растяжение со спазмом характеризуется появлением сильных болей в области ребер. Обусловлено это напряжением мышц и их пребыванием продолжительное время в напряженном состоянии. Не грозит развитием осложнений.

Растяжение всегда сопровождается появлением воспалительного процесса, который может стать причиной повышения температуры тела, покраснения кожных покровов и отечностью мягких тканей.

Диагностика и лечение

В большинстве случаев при получении подобных травм больного требуется госпитализировать. Но до приезда бригады скорой помощи важно правильно оказать первую доврачебную помощь. Прежде всего, нужно обездвижить пострадавшего и приложить к месту повреждения холодный компресс – можно использовать лед или любой холодный продукт из холодильника, обернутый в ветошь. Для уменьшения отечности и количества выделяемого экссудата держать холод требуется около 10 минут. Интервал между холодными компрессами не менее получаса.

В больнице доктор осматривает пациента и собирает анамнез. Часто для подтверждения диагноза дополнительно требуется пройти рентгенографию или ультразвуковое исследование. На основании полученных результатов обследования с учетом состояния больного и его индивидуальных особенностей разрабатывается терапевтический курс.

Легкие формы повреждений могут лечиться в домашних условиях. Если же речь идет об отрывах, разрывах и надрывах мышцы груди, важно обязательное лечение в условиях стационара, где есть возможность 24/7 наблюдать за состоянием пациента и вносить корректировки в схему лечения.

Надрыв грудной клетки включает в себя следующие процедуры:

    Прием лекарственных препаратов. Медикаменты может назначать только лечащий врач (хирург, травматолог и т.д.), самолечением заниматься нельзя. При таких видах повреждений назначаются местные медикаменты в виде гелей, мазей и комбинированные системные составы – спазмолитики, нестероидные противовоспалительные препараты, миорелаксанты, глюкокортикостероиды и при необходимости антибиотики для подавления бактериальных инфекций.

Во время лечения и реабилитационного периода чрезвычайно важно соблюдать постельный режим.

Составы, приготовленные по рецептам народной медицины, могут быть применимы лишь при легких повреждениях или комплексном лечении. При отрывах и разрывах мышечных волокон монотерапия не обеспечит должного эффекта. Использовать средства народной медицины требуется с предварительным согласованием с лечащим врачом.

Для терапии мышечных волокон в рамках лечения народной медициной используют компрессы и аппликации. Как правило, действующими компонентами выступают лекарственная ромашка, пижма, девясил и глина.

При сильных повреждениях, а также при многочисленных повреждениях и стремительном развитии осложнений показана экстренная операция.

Плановое вмешательство показано при развитии дегенеративно-дистрофических процессов в травмируемой локализации, а также в виду отсутствия положительной динамики при консервативных способах лечения. Проводится, как правило, полноценная операция с применением общего наркоза, поскольку малоинвазивные способы в данном случае малоэффективны.

Профилактика травм

Полностью исключить вероятность получения травм нельзя, однако есть комплекс профилактических мероприятий, которые сведут вероятность получения подобных травм к минимуму:

  • Прежде чем приступать к спортивным тренировкам, требуется обязательно сделать разминку для разогрева тела.
  • Настоятельно не рекомендуется принимать анаболические стероиды и гормоны роста, поскольку это влечет за собой нарушение нормальной функции соединительных тканей.
  • Все физические упражнения должны выполняться технично.
  • Важно следить за количеством и качеством своего питания, оно должно быть обогащено витаминами, минералами, макро- и микроэлементами, а также содержать оптимальное количество калорий.
  • Физические нагрузки требуется увеличивать постепенно.
  • Во время тренировок требуется пить как можно больше чистой воды, также не стоит забывать о питьевом режиме в течение дня.
  • Количество повторений упражнения и подходов должно быть адекватным, с учетом физической подготовки человека.

Частичный разрыв грудной мышцы – достаточно серьезное патологическое состояние, которое требует комплексного подхода в лечении, в противном случае могут развиться осложнения.

источник

Разрыв большой грудной мышцы

Повреждения большой грудной мышцы встречаются относительно редко и, как правило, встречаются у людей активных, занимающихся физическим трудом или спортом. Однако, травма очень серьезная, приводящая к слабости и нарушению подвижности верхней конечности, что может привести к завершению спортивной карьеры. Обычный механизм травмы — эксцентрическое сокращение грудной мышцы под большой нагрузкой, например как при выполнении жима лежа. Способность распознать эту травму является важной задачей, как для врача, так и для пациента, и в этом помогут знания анатомии, клинических данных и результатов консервативного

консервативный
нажмите для подробностей..

и хирургического лечения. Важно понять требования пациента в отношении физической нагрузки, чтобы выбрать оптимальную стратегию в конкретном случае — консервативное лечение или операция. При неверном лечении данная травма может привести к завершению профессиональной карьеры спортсмена.

Анатомия большой грудной мышцы

Большая грудная мышца делится на 2 части, ключичную и на грудинно-реберную (рис. 1), однако некоторые авторы делят ее на три части. Первая часть — ключичная, которая крепится на протяжении от медиальной

медиальный
нажмите для подробностей..

половины до двух третей ключицы. Грудинно-реберная начинается от передней поверхности грудины и хрящевых частей верхних пяти или шести ребер. Нижняя часть (брюшная) крепится к грудине, к пятому и шестому ребрам, и к передней стенке влагалища прямой мышцы живота [3] . Все три сегмента крепятся сухожилием к гребню большого бугорка плечевой кости. Одной из особенностей строения большой грудной мышцы является то, что ее нижние пучки идут по отношению к средним и верхним не только снизу, но и сзади [3] . Верхние два сегмента имеют сонаправленные и параллельные волокна, которые крепятся больше спереди и ниже к плечевой кости, а нижний сегмент содержит многонаправленные волокна, которые изгибаются на 180 градусов и крепятся больше сзади и выше на плечевой кости [2] . Таким образом, на плечевой кости эти пучки прикрепляются выше, чем верхние пучки, идущие от ключицы. Благодаря такой особенности строения верхние и нижние пучки при отведении плеча равномерно растягиваются и несколько раскручиваются, что особенно хорошо выражено при поднимании руки [3] (рис. 2).

Рис. 1 — Строение и иннервация большой грудной мышцы [2] .
Рис. 2 — Схема направления пучков большой грудной мышцы [3] .
Слева положение мышцы при опушенной руке; справа положение мышцы при поднятой руке (происходит частичное раскручивание мышечных волокон, причем верхние волокна, пересекающие при опущенном положении нижние волокна, здесь этого пересечения не образуют).

У нижней части есть слабое в механическом отношении положение, когда руки отведены на 30 градусов от тела, в результате чего растяжение нижней части достигает 40%, а верхней всего 19%. По этой причине, грудинно-реберная часть мышцы повреждается прежде всего в таких упражнениях, как жим лежа, в котором мышца испытывает большой стресс с риском последующего разрыва [2] .

Нервы и сосуды

Иннервация большой грудной мышцы осуществляется грудными нервами, которые выходят из нервного ствола на уровне подключичной ямки как три 3 различных нерва. Большая грудная мышца управляется в основном латеральным

латеральный
нажмите для подробностей..

грудным нервом, который начинается в позвоночнике на уровне позвонков С5-С6. Срединный грудной нерв начинается на уровне С7 и на коротком промежутке соединяется с латеральным грудным нервом. Медиальный грудной нерв также управляет частью нижнего сегмента большой грудной мышцы, в случае повреждения этого нерва может развиться частичная атрофия

атрофия
нажмите для подробностей..

мышцы. Этот нерв иннервирует 75% малой грудной мышцы и 25% внешней части малой грудной мышцы, прежде чем доходит до иннервации большой грудной мышцы [2] (рис. 1).

Грудные ветви тораакромиальной артерии снабжают 60% большой грудной мышцы, ветви ключичной и внутренней грудной артерии добавляют еще по 20% каждая. Ключичная часть мышцы снабжается ключичными ветвями тораакромеальной артерии, хотя некоторые считают, что дельтоидная ветвь играет большую роль в снабжении мышцы кровью. Другие вышеупомянутые ветви равномерно распределяют кровь на остальные мышцы области. Однако у 70% людей одна пятая часть мышц верхней части тела снабжается кровью из отвлетвлений латеральной грудной артерии. Внутренняя грудная венозная система отводит кровь из средней части мышцы, в то время как кровь из боковой части отводится путем подмышечной вены [2] .

Функция большой грудной мышцы

Большая грудная мышца является мощной мышцей, которая, при фиксированном туловище, приводит руку, вращает ее внутрь (пронация

пронация
нажмите для подробностей..

) и сгибает плечо. Ключичная часть мышцы сгибает и приводит плечо к туловищу, грудинно-реберная вращает плечо внутрь и приводит ее к туловищу. Также она помогает при движении рук вперед из отведенного состояния. Если фиксирована верхняя конечность (например, при подтягивании на перекладине), то эта мышца, главным образом своим нижним отделом, участвует в подтягивании туловища кверху. Нижний отдел мышцы может способствовать также подниманию передних концов ребер, т. е. участвовать в механизме дыхания. Также побочной функцией большой грудной мышцы является то, что когда плечевая кость укреплена в плечевом суставе за счет сокращения других мышц, она тянет вперед лопатку и отводит ее от позвоночного столба.

Внешняя форма передней поверхности верхнего отдела туловища в значительной мере зависит от формы большой грудной мышцы. Если мышца груди хорошо развита и кожа достаточно тонкая, то бывают видны не только ее границы, но и направление отдельных пучков. Между соседней, расположенной снаружи дельтовидной мышцей и большой грудной мышцей находится хорошо выраженная дельтовидно-грудная борозда, которая непосредственно под ключицей расширяется в подключичную ямку. Нижний закругляющийся край большой грудной мышцы образует переднюю подмышечную складку, которая становится видна лучше, когда плечо приводится к грудной клетке против сопротивления [3] .

Эпидемиология повреждений большой грудной мышцы

Большинство авторов научно-медицинских статей склоны считать повреждение большой грудной мышцы относительно редкой травмой на основании частоты встречаемости сообщений о ней в литературе [1,2,4,5] . С момента первого описания случая травмы большой грудной мышцы, который был сделан в 1822 году доктором Патиссиером, в литературе насчитывается около 200 сообщений о повреждении большой грудной мышцы [4,5,6] . До первой половины 20 века повреждения грудной мышцы были связаны главным образом с физическим трудом, в то время как во второй его половине стали преобладать спортивные травмы [2] . Некоторые авторы считают неоправданным мнения о редкости этой травмы. В частности Скюпсис и соавторы считают, что с ростом популярности пауэрлифтинга и бодибилдинга количество подобных травм может быть несколько выше предполагаемых, особенно среди непрофессионалов и любителей [1] . Действительно, наибольшее число острых разрывов грудной мышцы зафиксировано среди тяжелоатлетов, в частности у пауэрлифтеров [1,2,4] . Также повреждения грудной мышцы были зафиксированы в таких видах спорта, как американский футбол, регби, борьба, дзюдо, джиу-джитсу, бокс, спортивная гимнастика (упражнения на параллельных брусьях), футбол, хоккей, горные и водные лыжи, виндсёрфинг, скейтбординг, парашютный спорт и состязание ковбоев [2,4,5,7] . Большинство разрывов происходили только с одной стороны, однако описано несколько случаев одновременного разрыва двух грудных мышц. Нет никаких данных о преобладании травм доминирующей или недоминирующей руки. Не встречается ни одного сообщения о подобной травме среди женщин [2,4] .

Рис. 3 — Повреждение грудных мышц чаще всего происходит при выполнении упражнения «жим лежа».

Механизм травмы большой грудной мышцы

Большая грудная мышца подвергается риску травмы во время любого движения, в котором рука вытянута и вращается наружу, при максимальном сокращении мышцы. Разрыв часто сопровождается отчетливым звуком, хрустом, болью и/или слабостью. Самой частой причиной повреждения большой грудной мышцы является упражнение «жим лежа» (рис. 3) [2] . В этом упражнении максимальное сокращение грудной мышцы может привести к ее повреждению — к частичному или полному разрыву мышцы. Именно при выполнении жима лежа рука повернута кнаруже, вытянута и отведена, что является биомеханически опасной ситуацией для этой травмы. В этом положении, если нагрузка не прекращается, разрыв может продолжиться проксимальнее

проксимальный
нажмите для подробностей..

и затронуть грудинно-реберные и ключичные волокна грудной мышцы [1] . Для мышечных волокон грудных мышц, особенно нижних пучков, самой напряженной фазой упражнения жима лежа является переход от эксцентрической к концентрической нагрузке, который происходит в нижней позиции штанги при опускании, когда грудные мышцы наиболее растянуты и в средней позиции после преодоления так называемой «мертвой точки» — функциональное переключение в работе одной группы мышц на другую. Именно в этих фазах упражнения происходит наибольшее количество повреждений грудных мышц [4,8] . Чаще всего травмы по этому механизму случаются с достаточно тренированными спортсменами, которые имеют сильные грудные мышцы и доходят в своих тренировках до экстремальных весов.

Это травма чаще встречается у мужчин в возрасте от 20 до 39 лет. Есть предположение, что женщины не получают эту травму из-за большего диаметра сухожилия, крепящегося к кости, большей мышечной упругости и меньшей энергичности в движении [2] . Также возможны и другие механизмы травмы грудной мышцы, от которых зависит вид и локализация повреждения. Прямой удар в область груди может вызвать разрушение мышечных волокон брюшка большой грудной мышцы и привести к образованию гематомы

гематома
нажмите для подробностей..

. Также повреждение может произойти при пассивном чрезмерном растяжении грудной мышцы, которое может привести к повреждению мышцы в области прикрепления мышцы к ключице и грудине или в месте перехода мышцы в сухожилие [1] .

Факторы риска повреждения большой грудной мышцы

Риск повреждения грудных мышц, может повысить прием анаболических стероидов, которые вызывают отрицательные изменения в сухожилиях. Эти изменения приводят к потере эластичности сухожилий и снижают пороговую нагрузку на разрыв при максимальном растяжении. Некоторые авторы научно-медицинских статей предположили, что из-за непропорционального увеличения мышечной массы и силы по отношению к прочности и эластичности сухожилия, возникающих при приеме анаболических стероидов, риск травмы увеличивается [2] . Также, помимо анаболических стероидов, к факторам риска можно отнести и прием кортикостероидов (например дексаметазона), который приводит к большой отечности и «забитости» мышц.

К дополнительным факторам риска разрыва грудной мышцы относятся мышечная усталость и микротравмы [2] . Предвестником травмы может служить ощущение недовосстановленности после тяжелых тренировок, «забитости» мышц, потеря эластичности. Нередко приводят к травме технические ошибки при выполнении упражнения, так называемые перекос штанги, смещение штанги в сторону головы при жиме лежа и попытка удержать вес (нагрузка в данном случае ложиться сильно на область плеча, трицепса и малой грудной). Также и максимальные усиления статического характера, когда штанга очень медленно поднимается из-за недостатка начальной скорости при съеме с груди. Все эти факторы в той или иной степени приводят к травме.

Таблица 1 — Классификация повреждений большой грудной мышцы, предложенная Тиетженом [9] и дополненная Баком [10] .
I Ушиб или растяжение мышцы
II Частичный разрыв
III Полный разрыв
III-A Полный разрыв в месте прикрепления мышцы
III-B Полный разрыв брюшка мышцы
III-C Полный разрыв в месте соединения мышцы со своим сухожилием
III-D Полный разрыв в месте прикрепления сухожилия к кости
III-E Отрыв сухожилия с костным фрагментом
III-F Полный разрыв сухожилия мышцы
Рис. 4 — Разрыв сухожилия мышцы в месте прикрепления к плечевой кости является самым распространенным типом повреждения большой грудной мышцы [4] .
Рис. 5 — В зависимости от степени и локализации разрыва гематома может быть как относительно небольшой, так и покрывать значительную площадь груди и живота [2] .
Рис. 6 — Пациент с острым разрывом правой грудной мышцы. Обратите внимание на отсутствие правой подмышечной складки [4] .
Рис. 7 — Тест на сведение рук с сопротивлением. Обратите внимание на деформацию грудинного пучка левой грудной мышцы [8] .

Классификация повреждений большой грудной мышцы

В 1980 году Тиетжен предложил простую классификация повреждений грудной мышцы, основанную на анатомической локализации повреждения и его степени [9] . По этой классификации повреждения грудной мышцы, которые могут локализоваться в облаcти соединения мышцы с плечевой костью, в ключичном и/или грудинно-реберных пучках мышцы, делятся на три группы: ушиб и растяжение мышцы, частичный и полный разрыв мышцы (таблица 1) [1] . Третья группа повреждений в свою очередь также делится на ряд подгрупп. К подгруппе IIIA относятся разрывы в месте прикрепления мышцы к грудине и/или ключице, IIIB — разрывы в области брюшка мышцы, IIIC — разрывы в месте перехода мышцы в сухожилие и II >[2] . Позднее Бак с соавторами предложили еще две подгруппы: IIIE — отрыв сухожилия с фрагментом плечевой кости (отрывной перелом) и IIIF — разрыв собственной ткани сухожилия мышцы [10] . По данным мета-анализа Бака, типы IIIA и IIIB происходят в 1% случаев повреждения грудной мышцы, на тип IIIC приходится 27%, тип IIID наиболее часто встречаемый — в 65% случаев (рис. 4). Типы IIIE и IIIF составляют 5% и 1% соответственно.

Симптомы разрыва большой грудной мышцы

Большинство пациентов сообщают, что непосредственно в момент травмы слышали характерный звук (щелчок или хлопок) и явно ощущали, что произошел разрыв тканей. Сразу после травмы ощущались боль, жжение, слабость или полная дисфункция с поврежденной стороны [2,4] [8] . Спустя некоторое время развиваются припухлость, отек в области плеча и грудной мышцы, а также гематома разной локализации и обширности в зависимости от степени и места разрыва (рис. 1). При полном разрыве визуально наблюдается деформация мышцы и нарушение ее естественных контуров [11] .

Диагностика травм большой грудной мышцы

Медосмотр у врача

При подозрении на разрыв грудной мышцы необходимо пройти медицинский осмотр у врача. Пациент осматривается с обнаженным торсом; оценивается симметрия между двумя грудными мышцами. С поврежденной стороны могут присутствовать кровоподтеки в подмышечной впадине, которые с течением времени могут распространиться на плечо, грудь, а порой даже на живот и противоположную сторону (рис. 5). Гематома развивается спустя 16-48 часов после травмы и рассасывается до шести недель, в то время как опухоль обычно спадает в течение трех недель. Однако следует помнить, что такие признаки, как гематома, боль при пальпации

пальпация
нажмите для подробностей..

и движении руки не являются специфичными для разрыва грудной мышцы и могут присутствовать в случае травмы грудной клетки или повреждения плеча [2] .

Остро травмированные пациенты имеют ограниченный диапазон движений плеча, однако когда после травмы прошло много времени (хроническая травма), то, как правило, диапазон движений мало отличается от здоровой руки. Часто оторванный конец сухожилия можно нащупать на груди [8] . Однако важно отметить, что очевидное наличие непрерывности мышцы и сухожилия не исключает их разрыва, поскольку при пальпации за сухожилие можно принять полые оболочки мышечной фасции

фасция
нажмите для подробностей..

[2] . С поврежденной стороны обычно присутствует очевидный дефект внешней подмышечной границы грудной мышцы (передняя подмышечная складка), который особенно заметен после спадания отека (рис. 6). Спустя несколько часов после травмы, возможно, будет очень трудно провести различие между полным и частичным разрывом изза отека, опухоли и гематомы в верхней области груди и подмышечной области [4] . Без тщательного осмотра разрыв грудной мышцы может быть ошибочно диагностирован как повреждение сухожилия двуглавой мышцы плеча [8] .

При подостром или хроническом полном разрыве грудной мышцы, когда отек уже спал, на мышце хорошо заметны впадина и смещение брюшка мышцы к грудине, а также наблюдаются деформация подмышечного края мышцы и исчезновение подмышечной складки (рис. 6). Также деформация мышцы хорошо заметна при проведении теста на сведение рук с сопротивлением, когда пациент вытягивает руки перед собой и с усилием соединяет ладони на уровне груди (рис. 7) [4,8] . Однако не стоит полагаться на этот и другие тесты, выявляющие измененную форму мышцы сразу после травмы деформация может быть замаскирована отеком. Тем не менее физический медицинский осмотр остается одним из лучших способов для выявления разрывов большой грудной мышцы и его сухожилия и должен быть выполнен врачом тщательным образом, применяя пальпацию и проверку диапазона движений во всех плоскостях. Поскольку большинство разрывов происходят в области грудиннореберных пучков, врач должен в первую очередь внимательно осмотреть и пальпировать нижнюю границу большой грудной мышцы [2] .

Лучевая диагностика при повреждении большой грудной мышцы

Хотя при определенном опыте большую часть информации, необходимой для постановки диагноза и принятия решения относительно лечения можно получить исключительно на основе грамотного физического осмотра пострадавшего [2,8] , все же полезно провести ряд процедур по визуализации травмы. Из доступных клинических методов визуализации предлагаются рентгенографическое и ультразвуковое исследование (УЗИ), а также магнитнорезонансная томография (МРТ).

Рентгенографическое исследование. Лучевую диагностику следует начинать с простой рентгенограммы грудной клетки (заднепередней и боковой) и плеча (переднезадней и подмышечной), которая способна отразить любые сочетанные повреждения костной ткани. Рентгенограмма может выявить наличие переднего вывиха плечевой кости или перелома проксимального отдела плечевой кости, которые могут, по данным литературы, сопутствовать повреждению грудной мышцы [1,2] . Кроме того, рентген может зафиксировать наличие отрывного перелома (тип IIIE по классификации Бака [10] ), когда сухожилие большой грудной мышцы отрывается с костным фрагментом плечевой кости [1,2,8] . Однако эффективность обычного рентгена в качестве диагностического инструмента сильно ограничена [2] . На рентгенограмме не видны повреждения мягких тканей (мышечной и соединительной), а потому на основании отрицательных результатов рентгенографического исследования нельзя делать заключение об отсутствии повреждения большой грудной мышцы. Поскольку травмы грудной мышцы редко сопровождаются повреждением костей [2] , рентгенограммы при данной травме чаще всего не дают значимых результатов [4] .

Ультразвуковое исследование (УЗИ). Данный метод является недорогим инструментом визуализации, который может быть использован для диагностики разрыва большой грудной мышцы, поскольку УЗИ хорошо отображает мягкие ткани [1] и может показать внутримышечные повреждения, гематомы или потерю непрерывности сухожилия [8] . Также УЗИ рекомендовано в качестве средства, позволяющего избежать задержки операции, когда подозревается разрыв большой грудной мышцы. Как и с любыми другими методами визуализации, часто бывает полезно сравнить ультразвуковой сигнал на стороне травмы с данными с неповрежденной стороны тела. Таким образом, УЗИ остается недорогой и полезной альтернативой МРТ в оценке повреждений большой грудной мышцы [2] .

Магнитно-резонансная томография (МРТ). Магнитно-резонансная томография является золотым стандартом диагностики травм большой грудной мышцы [4] . Миллер и др. сообщает, что с помощью МРТ можно через несколько часов после травмы подтвердить диагноз повреждения большой грудной мышцы, тогда как острый отек может сильно осложнить точность результатов физического осмотра [1] . Коннелл и др. обнаружили, что МРТ является оптимальной в оценке местоположения, размера и степени разрыва большой грудной мышцы при острых и хронических травмах. В работе было обследовано 15 повреждений грудной мышцы и сделан вывод, что МРТ позволяет выявить и отличить частичный разрыв от полного, острую травму от хронической [1] , а также обнаружить отрывной перелом [4] . При острых повреждениях определяется отек и кровоизлияние в области разрыва, в то время как при хронической травме выявляется рубцевание и фиброз

фиброз
нажмите для подробностей..

[1] . МРТ также может быть использована для мониторинга прогресса заживления, позволяя врачу определить наличие гематомы и оценить состояние мышцы, прежде чем позволить пациенту возобновить некоторые виды деятельности [2] .

Лечение разрывов большой грудной мышцы

Вне зависимости от тяжести повреждения первая помощь при травме большой грудной мышцы должна включать покой, обездвиживание руки с помощью фиксирующей повязки в приведенном положении с поворотом плеча внутрь, холодный компресс и обезболивающее [2] . Степень, локализация травмы большой грудной мышцы и уровень активности человека имеют решающее значение при выборе стратегии лечения. Большинство авторов согласны, что частичные разрывы сухожилия мышцы, внутримышечные повреждения и травмы брюшка мышцы можно успешно лечить без операции. Консервативное лечение также может быть предложено пожилым пациентам и людям с невысокими требованиями к функциональности плеча.

Однако полные разрывы сухожилия большой грудной мышцы, как правило, лечатся хирургическим путем. В исследовании, в котором принимало участие 29 пациентов, обнаружено, что только 58% пациентов с разрывом сухожилия грудной мышцы получили хорошие результаты от консервативного лечения, в то время как около 90% пациентов имели хорошие и отличные результаты после операции. Другие исследования также показали плохие исходы после консервативного лечения, например в одном из них сообщается о не более чем 27% пациентов с хорошим клиническим исходом после консервативного лечения. Ханна и др. показали, что хирургическая операция восстановила 97% силы (относительно неповрежденной руки) против 56% при консервативном лечении. Вулф и др. измеряли изокинетическую силу у неоперированных пациентов и сообщили о потере 26% максимального крутящего момента и 40% работоспособности по сравнению с неповрежденной стороной. У пациентов, прошедших хирургическое лечение максимальный крутящий момент составил 109%, работоспособность 113% [1] . Несколько других исследований также продемонстрировали значительный дефицит силы мышцы после консервативного лечения, по сравнению с восстановлением до близкого или исходного уровня функциональности после хирургического вмешательства. Также недавние исследования показали, что сила приведения и внутреннего вращения постоянно уменьшается у тех пациентов, которые консервативно лечили полный разрыв сухожилия большой грудной мышцы [1,2] .

Ясно, что клинические результаты после операции значительно лучше, чем после консервативного лечения. Цель операции заключается в восстановлении силы и функции мышцы, а также устранении косметического дефекта. При консервативном лечении возможно восстановление почти полной силы мышцы, однако косметический дефект часто сохраняется. Молодые спортивные пациенты, как правило, не готовы мириться с мышечной слабостью, потерей функциональности и косметической деформацией, поэтому им рекомендовано хирургическое лечение. Однако пожилые люди или пациенты с низким уровнем физической активности плеча, у которых случился разрыв грудной мышцы, могут быть успешно вылечены консервативным путем. Однако следует отметить, что разрывы большой грудной мышцы обычно случаются именно с высоко активными спортивными людьми, которые в полной мере используют силу грудных мышц и нуждаются в ее полном восстановлении после травмы [1,2,4,8] .

Консервативное лечение травм большой грудной мышцы

Консервативное лечение подходит при частичных разрывах мышцы или сухожилия, а также травмах брюшка мышцы. Эти повреждения обычно имеют меньшую боль, отек и гематому, а также характеризуются отсутствием признаков физического осмотра, которые были изложены ранее. По большей части, эти повреждения заживают без значительной потери силы и функции мышцы. Важно подчеркнуть необходимость постепенного восстановления функций, диапазона движений и физической нагрузки. Не следует ожидать возвращения к тяжелой физической работе, по крайней мере, ранее 8-12-й недели.

Рис. 8 — Повязка Вельпо фиксирует поврежденную руку к туловищу.

Консервативное лечение серьезных травм грудной мышцы состоит из криотерапии, отдыха и иммобилизации плеча (рис. 8). Пассивные и активные движения должны начаться с 1-2-й недели после травмы и продлится до 6-й недели. Рекомендуется применение физиотерапии, такой как прогревания и ультразвук. После 6-й недели, при условии исчезновения гематомы и боли в покое и при движении, можно начать активные упражнения с сопротивлением для восстановления полного диапазона движений и силы мышцы, с возвращением на неограниченное движение к 812-й неделе [1,2,4] .

Коморцу с соавторами разработали 3-фазный подход к консервативному лечению повреждений большой грудной мышцы. В течение первых 10 дней лечение включает ультразвук, электротерапию и упражнения на повышение диапазона движений. С 11-го по 30-й дни — упражнения на растяжку с легким сопротивлением и ультразвук. С 30-го дня до 6-го: месяц — выполнение реабилитационной программы упражнений с сопротивлением и ограниченная спортивная деятельность [2] .

Если консервативное лечение не принесет желаемых результатов, можно прибегнуть к хирургическому лечению. Сторонники консервативного лечения предлагают, чтобы все травмы грудной мышцы лечились сначала консервативно, и лишь тем, у кого не наблюдается восстановления силы мышцы, должна быть предложена операция. Однако с таким подходом согласны немногие [1,2,8] .

Рис. 9 — Дельто-пекторальный разрез.

Хирургическое лечение разрывов большой грудной мышцы

В последнее время большинство специалистов выступает за хирургическое лечение диагностированных полных разрывов сухожилия большой грудной мышцы. Операция рекомендуется активным пациентам, которые хотят вернуться к прежнему уровню функциональности, включая занятия спортом. Большинство работ показывают очевидно большую эффективность хирургического лечения по сравнению с консервативным в отношении полных разрывов сухожилия большой грудной мышцы.

Некоторые авторы сообщили о наилучших результатах хирургического лечения острых разрывов сухожилия грудной мышцы (в пределах нескольких недель после травмы). Это объясняется тем, что такая скорая операция не осложнена наличием спаек между поврежденными мышечными волокнами, грудной стенкой и подкожными тканями. Однако даже при наличии рубцовой ткани и спаек успешное хирургическое лечение возможно. Анбари с соавторами получили хорошие результаты хирургического лечения разрыва сухожилия большой грудной мышцы спустя 13 лет после травмы. Кретзлер и Ричардсон сообщают о хирургическом восстановлении двух хронических травм грудной мышцы примерно спустя пять лет после травмы, при котором произошло улучшение, но не полное восстановление сил [1] . Описан положительный результат лечения спустя два года после травмы [4] . Ханна и др. изучили десять случаев и обнаружили, что задержка операции не была существенным фактором для клинического исхода. В сравнительном изучении хирургического лечения острых и хронических травм грудной мышцы Скюпсис с соавторами обнаружили, что нет никакой разницы в результатах между скорыми операциями в сравнении с отсроченными. Из-за отека и сложностей в постановке диагноза вполне возможна задержка в точном определении степени повреждения грудной мышцы, однако такие случаи вполне поддаются хирургическому лечению [1] .

Рис. 10 — Хирургическая техника прикрепления сухожилия большой грудной мышцы к плечевой кости с помощью якорных фиксаторов с нитями [8] .
Рис. 11 — Хирургическая техника фиксации сухожилия большой грудной мышцы при помощи чрескостных швов [8] .

Хирургическая техника. В тех случаях, когда разрыв локализуется в области сухожилия или перехода сухожилия в мышцу, большинство авторов рекомендуют дельтопекторальный разрез (рис. 9). Этот расширяемый разрез дает возможность устранения спаек, мобилизации грудной мышцы сухожилия, и открывает прямой доступ к месту прикрепления мышцы к плечевой кости [1] . Если операция проводится спустя определенное время после травмы, необходимо рассечение спаек между разорванными мышечными волокнами и подкожными тканями, чтобы восстановить свободное движение сухожилия. В определенных случаях разрез может быть меньше и затрагивать только плечедельтовидную область.

Конкретные методы хирургической операции зависят от расположения разрыва. В случае разрыва в месте перехода сухожилия в мышцу (тип III-C) может быть выполнено прямое ушивание [1] . При отрыве сухожилия от плечевой кости, что происходит чаще всего, в литературе предложено несколько способов закрепления оторванного сухожилия. Существует сообщения об использовании скоб, винтов с шайбой, специальных якорных фиксаторов с нитями, чрескостным швом и аллотрансплантата ахиллова сухожилия (в случаях, если необходимо увеличить длину сухожилия грудной мышцы). Основная цель хирургической операции заключается в крепком соединении сухожилия с костью. Хотя с помощью скоб и винтов этого можно достичь, возникает проблема осложнений, вызванных появлением в организме посторонних материалов. Якорные фиксаторы с нитями предлагают простое решение, но только в отношении точки прикрепления ткани к кости (рис. 10). Трудно использовать что-нибудь другое, чем простой или горизонтальный виды швов. Использование более прочных швов, таких как шов Мейсона-Аллена весьма затруднительно при якорных фиксаторах. Наиболее предпочтительной хирургической техникой, по мнению ряда авторов, является чрескостный шов — в плечевой кости на месте крепления сухожилия создается желобок, в латеральной стенке желобка сверлятся отверстия, через которые пропускается шовный материал (рис. 11) [2,8] . В случае отрывного перелома производится репозиция

репозиция
нажмите для подробностей..

и фиксация костного фрагмента [1] . Более подробное описание хирургических методик можно найти в статье Provencher and al. [2] .

Осложнения при повреждении большой грудной мышцы

Осложнения при травмах грудной мышцы редки, но они случаются. Осложнения после операции включают повторный разрыв в месте сшивания, расхождение хирургического разреза и формирование гематомы. В обоих случая консервативного или хирургического лечения возможно развитие инфекции из-за гематомы, требующее хирургического дренажа и хирургической обработки. Собственно, первая публикация о разрыве большой грудной мышцы сообщала о гибели пациента из-за развития острого сепсиса

сепсис
нажмите для подробностей..

, вторичного по отношению к инфекции грудной гематомы. Также может произойти формирование гетеротопического окостенения в области поврежденной мышечной ткани. Смит сообщил о случае рабдомиосаркомы, которая возникла de novo из скелетных мышц спустя десять лет после разрыва грудной мышцы. Ограничение движений плеча, возобновление боли, увеличение массы грудной стенки и клинические симптомы инфекции должны вызвать у врача подозрение на отклонение от естественного процесса восстановления [1] .

Рис. 12 — Упражнение Кодмана.
Пациент стоит, наклонившись и опираясь здоровой рукой о стол. Больная рука свободно свисает вниз. Суть упражнения состоит в том, что пациент начинает покачивание туловищем, а рука при этом расслаблена. Амплитуда передается руке, которая начинает раскачиваться. Затем движения туловищем прекращают, а свисающая расслабленная рука продолжает раскачиваться как маятник. Движения выполняют в разных направлениях: влево-вправо, вперед-назад и по кругу.
Рис. 13 — Трехкратный олимпийский чемпион по греко-римской борьбе Александр Карелин
На чемпионате Европы 1996 года Карелин оторвал большую грудную мышцу. Американцы потирали руки: после операции Карелин обязательно проиграет их фавориту Мэтту Гаффари. Тем не менее, Александр Карелин сумел завоевать золотую медаль (на правом плече виден шрам от операции и деформация грудной мышцы).

Реабилитация после травм большой грудной мышцы

После операции травмированную руку необходимо подвесить на петлю или на повязку Вельпо (рис. 8) и таким образом иммобилизировать ее на 3-6 недель. С первой или второй недели после операции надо начинать делать маятниковые упражнения и упражнения Коудмэна (рис. 12) для плеча. Большинство предпочитает вращения внутрь и\или приведения к телу, некоторые авторы рекомендуют ограничить отведение и вращение руки наружу на срок до 6 недель и более. После пассивной иммобилизации на 4-8 недель необходимо расширять диапазон активных движений. Пациентам рекомендуется активно разрабатывать локоть, предплечье и кисть сразу же после операции. Изометрические отведения и вращения руки наружу также надо применять на этом этапе. Через 6 недель после операции, надо начинать расширять подвижность руки, делая упражнения с ассистентом, а потом и без него. В этот момент пациент уже может использовать конечность для обычных ежедневных действий. После этого, в течение приблизительно 4 недель необходимо делать упражнения со слабой нагрузкой, и на повышение подвижности, и после этого можно начинать заниматься с легкими весами, но не ранее, чем через 3-4 месяца после операции. В общем, большинству пациентов надо удерживаться от неконтактных видов спорта в течение 4 месяцев, тяжелоатлетам и атлетам контактных видов спорта необходимо удерживаться от полноценных занятий в течении 6 месяцев [2,4] .

Рекомендации по физической активности

Большинство повседневных действий можно выполнять, но возможны вторичные симптомы, связанные с восстановлением, но при этом надо избегать действий, вызывающих болевые ощущения. Надо также избегать беговых упражнений, так как плечо будет чувствительно к этому типу воздействия, а удержание руки неподвижной во время бега перенапряжет мышцы верхней части спины и может вызвать боли в области шеи. От плавания тоже рекомендуется удерживаться в течение приблизительно трех месяцев. Реабилитация должна быть направлена на возвращение полного диапазона контролируемых движений, возвращение хорошего состояния и восстановление торакально-лопаточного контроля в течение 3 месяцев с последующим функциональным тренингом в течение 6 месяцев перед возвращением в такие виды спорта, как регби или пауэрлифтинг [12] .

Клинический прогноз при травмах большой грудной мышцы

В общем, поскольку большинство разрывов большой грудной мышцы, как правило, приходится на молодых спортсменов, большинство хирургов выступает за операцию, для того, чтобы возвратить силу и оптимальную функциональность. Несколько исследований доказали эффективность хирургического вмешательства. Вульф и др. обнаружили, что прошедшие операцию пациенты вернули подвижность и рабочие качества на прежний уровень, в то время как пациенты, прошедшие консервативное лечение, испытывали сложности в подвижности и работе. Шепсис и др. ретроспективно рассмотрели 17 пациентов с дистальным

дистальный
нажмите для подробностей..

разрывом большой грудной мышцы и сравнили острые и хронические случаи с оперативным и консервативным лечением. И субъективные, и объективные результаты были лучше в острой группе по сравнению с хронической, и эти пациенты жили значительно лучше, чем пациенты, прошедшие консервативное лечение [4] . Бак и др. провели мета-анализ, который показывает, что 88% пациентов с разрывами, прошедших операцию, получили отличные результаты, по сравнению с 27% пациентов, проходивших консервативное лечение. При учете пациентов, прошедших консервативное лечение, и впоследствии прошедших операцию, выяснилось, что превосходных результатов достигли 90% пациентов, по сравнению с 17% консервативного лечения. Также более вероятно, что у молодых пациентов более хорошие результаты. Бак и др. предположили, что есть небольшое преимущество, если оперироваться в течение первых 8 недель после операции, в это же время, другие авторы приходят к заключению, что хронический характер травмы не влияет на результат операции. В целом, период времени для возвращения пациенту полной функциональности колеблется от 6 недель до 24 месяцев, хотя большинство пациентов возвращается к предыдущему уровню активности в течение 4-12 месяцев, что подтверждается и многими источниками [2] . И если курс реабилитации был выполнен полностью и должным образом, атлеты возвращаются в спорт со своими прежними результатами, и нередки случаи превышения своих же достижений (рис. 13).

Профилактика травм большой грудной мышцы

Профилактика разрыва грудных мышц – это прежде всего вдумчивые тренировки, обязательная тщательная разминка перед основным упражнением, страховка, если работа идет на максимальных весах и близких к ним. Спортсмену и страхующему следует быть наиболее внимательным в нижней фазе упражнения – именно при поднятии штанги с груди происходит подавляющее количество травм грудных мышц. При ощущении симптомов разрыва (щелчка, боли) тут же прекратить упражнение, не пытаться его повторить после отдыха даже при отсутствии боли и обратиться к врачу — частичные разрывы лечатся намного легче и быстрее, чем полные. Необходимо придерживаться правильной техники выполнения жима лежа — не заваливать штангу за голову, не перекашивать.

Так же рекомендуется следить за питанием, чтобы не было недостатка в витаминах и минералах. Как правило, когда идет подготовка к соревнованиям, потребности организма в витаминах и микроэлементах сильно возрастают, а недостаток их в организме приводит к недовосстановлению, потери эластичности мышечной ткани, забитости.

Ряд препаратов негативно влияют на эластичность мышц и сухожилий (дексаметазон, станозолол). Так же под влиянием анаболиков происходит значительный рост результатов за счет увеличения мышечной ткани, в то время как сухожилия нарастают медленней, что приводит к дисбалансу между силой мышц и прочностью сухожилий. Поэтому в этот период надо «прислушиваться» к организму, и стараться не форсировать нагрузки даже если возникает очень сильное желание и ощущение силы.

При работе в жимовых рубашках следует учитывать характер и особенность работы в них. Чаще всего травмы возникают либо по причине неверного подбора размера рубашки, когда атлет фактически вместо жима, совершает борьбу с рубашкой, это приводит к излишнему перенапряжению и изменению траектории снаряда, либо по причине того, что атлет неверно рассчитывает вес и идет на запредельные для себя веса.

Благодарности

Выражаем благодарность Алексею Куркову, мастеру спорта по тяжелой атлетике и пауэрлифтингу, главному редактору журнала Power Life за помощь и активное участие в подготовке материала. Данная статья является интелектуальной собственность Куркова А. и Ваваева А. и защищена законом об авторских правах.

источник