Меню
Меню

Контрактура шеи после ожога классификация

Послеожоговые деформации и контрактуры шеи

Ожоги шеи, как правило, локализуются на ее передней и боковых поверхностях, часто сочетаясь с поражением лица, груди и области плечевых суставов. Общее число больных с термическими поражениями шеи составляет примерно 25% [Botwick I., 1973; Но L. et al., 1975]. Расположение глубоких ожогов в области лица и шеи значительно отягощает прогноз, и летальность в этой группе больных оказывается выше, чем у больных с равнозначными ожогами других участков тела.

Трудности лечения ожогов шеи связаны с анатомическими особенностями этой области, отличающейся рыхлостью тканей, не имеющих плотного подлежащего каркаса. Стремление пациента согнуть шею для облегчения болей в ожоговой ране способствует развитию рубцов, притягивающих подбородок к груди. Тяжесть послеожоговых контрактур зависит от обширности и глубины ожога, но при этом важное значение имеет метод лечения.

До введения в практику профилактического шинирования и раннего удаления ожогового струпа ожоговые контрактуры являлись почти обязательным осложнением ожога шеи. Значительный прогресс в лечении этих поражений связан с возможно ранним иссечением некротических тканей с немедленной аутодермопластикой либо бескровным их удалением с помощью протеолитических ферментов или салициловой кислоты. Немаловажное значение в профилактике контрактур имеет иммобилизация шеи, которая достигается в первые дни после ожога положением больного в постели, обеспечивающим максимальное разгибание (запрокидывание головы), или вытяжением за челюсть [Evans В. et al., 1970; Bunchman Н. et al., 1975].

Необходимое положение шеи в дальнейшем может быть обеспечено различного рода шинами, в исключительных случаях — жесткой фиксацией металлическими спицами, проведенными через нижнюю челюсть. По нашим данным, примерно у половины больных, получивших глубокие ожоги, и в настоящее время возникают деформации и контрактуры шеи, требующие оперативного лечения.

Послеожоговые рубцовые деформации и контрактуры шеи могут развиваться, несмотря на применение всех известных методов профилактики [Barton J., 1979]. Однако своевременно начатое консервативное лечение дает весьма положительный результат, снижая частоту и выраженность
Рубцовых разрастаний и обезображиваний. По данным зарубежных авторов, компрессия и ношение пластмассовых воротников является единственными методами консервативного лечения. Хорошо зарекомендовала себя шина, позволяющая создать равномерное дозированное давление на рубцы шеи и вызвать их рассасывание [Сгоnin Т. D., 1979; Evans В. et al., 1970; Feller I., 1979]. Шину необходимо носить днем и ночью, в течение 6 — 12 мес, пока не атрофируются и не станут мягкими рубцы. I. Botwick (1973) подчеркивает, что кратковременного прекращения ношения пластмассового воротника достаточно для образования контрактуры.

Н. Bunchman с соавт. (1975) отметили, что в помощью шин из ортопласта частоту контрактур шеи можно снизить с 84 до 5 1%, причем уменьшалось также число тяжелых ее форм — с 37 до 9%.

Хорошим отечественным термопластическим материалом для длительного шинирования шеи является поливик. В горячей воде он становится настолько мягким, что из него можно создать шину — воротник любой формы по гипсовой модели или непосредственно на шее
(рис. 68).

Опыт показал, что в зоне свежих рубцов по краю нижней челюсти часто появляются мацерации, изъязвления от давления и воспаление рубца, причиняющие боль, из-за чего больные нередко отказываются от пластмассовых шин, не выдерживают сроков их ношения. Массивная шина на открытой части тела создает и другие неудобства, в том числе эстетический дефект. Несмотря на перечисленные отрицательные моменты, компрессионное шинирование шеи должно быть осуществлено, как только замечен рост келоидных рубцов. Вместо шин все чаще рекомендуют носить эластичную одежду, она более удобна и эффективна.

Согласно нашим наблюдениям, имеется ряд других эффективных способов влияния на течение рубцового процесса, приостанавливающих их рост и ускоряющих обратное развитие рубцов (магнитотерапия, введение пирогенада, сероводородные ванны и орошения и др.).

источник

Послеожоговые деформации и контрактуры шеи. Шейно-подбородочные рубцы

Важное значение имеет адекватное обезболивание больных этой группы. Интубация трахеи у них нередко сопряжена с большими трудностями, особенно у детей. В настоящее время иногда пользуются бронхоскопом с волоконной оптикой. Этот инструмент, введенный в трахею под контролем зрения, служит проводником для интубационной трубки, что значительно облегчает интубацию. При невозможности интубации трахеи из-за выраженной деформации шеи наркоз проводят кетамином (кеталаром).

После рассечения рубцов шеи появляется возможность произвести интубацию трахеи обычным способом [Юденич В. В. и др., 1981; Cronin Т., 1977]. Адаптор наркозного аппарата фиксируют на лбу больного эластичным держателем, что позволяет придать голове удобное положение во время операции и создать благоприятные условия для работы хирурга. После того как больной заинтубирован, под лопатки ему кладут подушку толщиной 6—8 см.

Операцию на шее выполняют по функциональным и косметическим показаниям [Но 1. et al., 1975]. Роль этих факторов определяется рядом социальных проблем (возможность трудиться и жить в обществе, иметь семью и т. д.), поэтому нередко деформация и уродство заставляют больных соглашаться на операцию, хотя и нет ограничения движений шеи. В таких случаях восстановление нормального кожного покрова является доминирующим мотивом в выборе метода пластики. В целом же, решая вопрос об оперативном вмешательстве, необходимо учитывать все моменты, указанные в приведенной выше классификации.

Шея — открытая часть тела, поэтому деформация ее вызывает тяжелую психическую травму. Вот почему, стремясь восстановить нормальный кожный покров,, предпочтение всегда следует отдавать лоскутной пластике, с помощью которой здоровую кожу, например с туловища, переносят на шею. Возможность выполнения лоскутной пластики зависит от наличия неповрежденной кожи на смежных или отдаленных областях. Из изложенного ясно, почему в основу выбора метода оперативного лечения послеожоговых деформаций и контрактур шеи должна быть положена не степень контрактуры, а локализация, характер и распространенность рубцов, а также наличие здоровых донорских мест для лоскутной пластики.

Ограниченные гипертрофические и келоидные рубцы шеи. Кожа шеи склонна к келоидным разрастаниям, поэтому нередки случаи, когда после неглубоких локальных ожогов формируются ограниченные выступающие рубцы, представляющие серьезный эстетический дефект. Наиболее часто келоиды формируются в подчелюстной области и на передней поверхности шеи.

Свежие келоидные разрастания можно лечить инфильтрацией их триамцинолона ацетонидом. Однако послеожоговые рубцы устойчивы к кортикостероидам, поэтому требуется многократное их введение. Если рубец и атрофируется, то остаются его розовая окраска, сеть расширенных сосудов и белые очаги скопления нерассосавшегося препарата. Вот почему ограниченные келоиды на шее предпочтительнее лечить оперативным путем.

Рубцы иссекают в пределах здоровых тканей, мобилизуют края раны вместе с подкожной жировой клетчаткой. Линия швов должна располагаться в поперечном или косом направлении по отношению к длине шеи, т. е. по ходу естественных складок [Futrell I., Chretien P., 1976]. Не должно быть сильного натяжения кожи в зоне шва, поэтому основное внимание уделяют сшиванию подкожной жировой клетчатки и субдермального слоя для того, чтобы снять натяжение поверхностных слоев кожи. Указанным способом рубцы можно иссечь по всему краю нижней челюсти, в подбородочной области, шейно-подбородочном углу и т. д.

В зоне операционных швов избыточного роста рубца может не быть, а если он и появляется, то введение триамцинолона ацетонида купирует этот процесс.

При локализации рубцов в шейно-подбородочном углу их иссекают, мобилизуют только покровные ткани шеи, чтобы не деформировать лицо, и края раны сшивают. Натяжение кожи устраняют послабляющим поперечным разрезом над ключицей и образовавшуюся рану закрывают, соединяя ее края в продольном направлении. Рану можно закрыть небольшим лоскутом шеи (рис. 71).

источник

Послеожоговые деформации и контрактуры шеи. Классификация деформаций шеи

Н. М. Михельсон (1947) различает 3 основные формы рубцов шеи: перепончатые, веерообразные, звездчатые; В. С. Дмитриева (1955) — рубцовые тяжи, рубцовые массивы и келоидные рубцы; Н. Н. Блохин (1946) — рубцовые тяжи, небольшие по площади и обширные рубцы. В зависимости от характера и распространения рубцовой ткани, а также нарушений объема движений О. В. Дольницкий (1971) выделяет ограниченное рубцовое поражение шеи, подбородочно-шейное и подбородочно-грудное стяжение.

Советуем прочитать:  Значение на шее с именем

Н. Е. Повстяной (1973), исходя из классификации Б. В. Ларина (1946), приводит 4 степени тяжести деформации шеи. К I степени относят отдельные тяжи, которые обусловливают у больных лишь эстетические дефекты; ко II — рубцы, ограничивающие движения головы менее чем наполовину, но не деформирующие ткани лица; к III степени — незначительное приведение подбородка к грудине, ограничение движений головы больше чем наполовину, опущение угла рта, выворот нижней губы; к IV степени — полное приведение подбородка к грудине или срастание его с надплечьем, отсутствие движений в шейном отделе позвоночника.

При этом выражены функциональные расстройства — нарушен акт приема пищи и жевания, отсутствует герметичность рта, имеется слюнотечение, резкое стяжение тканей лица вниз, выворот нижней губы, опускание углов рта.

J. Remensnyder (1975) указывает на 3 основные группы деформации шеи. К I (наиболее тяжелой) он относит губно- и подбородочно-грудные сращения, при которых послеожоговые рубцы локализуются от нижней губы до грудины, плотно фиксируя голову; ко II (умеренно тяжелой) — наличие шейно-грудных контрактур в виде множественных Рубцовых тяжей на всей передней поверхности шеи, но не вовлекающих в рубцовый процесс нижнюю губу; к III (наименьшей тяжести) — отдельные рубцовые тяжи или изолированные рубцы.

Весьма удачна, на наш взгляд, классификация Spina, которую приводит S. Kirschbaum (1958) и где различают центрально расположенные рубцы, латеральные и тотальные, с контрактурой и без нее.

Оригинальной является классификация М. В. Мухина и А. Ф. Мамонова (1970), где учитывают распространенность рубцов и степень приведения подбородка к грудине.

Нашими многочисленными наблюдениями (более 250 больных) выявлено многообразие форм послеожоговых деформаций и контрактур шеи, которые невозможно включить ни в одну из приведенных классификаций. В частности, при трех- или четырехстепенной тяжести поражения одни авторы в первую очередь называют распространенность и характер рубцов, вызывающих деформацию, другие — степень ограничения движений, третьи — и то, и другое. Ни в одной из этих классификаций не отражена зрелость рубцов, а также степень косметического дефекта — весьма важного фактора, тесно связанного с полом и возрастом больных. Эстетический дефект, особенно у молодых женщин, может быть единственным фактором, нарушающим трудоспособность, лишающим возможности общения, изменяющим психику, и часто является основным показанием к операции.

Полиморфизм послеожоговых деформаций шеи и обусловливает трудность создания простой и удобной для клинической практики классификации.

Здесь необходимо принимать во внимание зрелость рубцов, их характер, форму, локализацию на шее и распространенность на смежные области, косметический и функциональный дефекты. Все эти факторы оказывают влияние на выбор медицинской тактики, например свежие гипетрофические рубцы, вызывающие значительное ограничение движений и деформацию, после успешно проведенного консервативного лечения могут превратиться в плоские, мягкие, не требующие хирургической коррекции. Форма, локализация и распространенность рубцов на шее имеют большое значение, так как с учетом этих особенностей строится план операции, решается вопрос о виде кожной пластики.

С учетом перечисленных выше факторов нами разработана следующая классификация послеожоговых Рубцовых деформаций шеи.
1. По степени зрелости: свежие (до 2 лет после ожога), зрелые.
2. По характеру роста: обычные; гипертрофические; келоидные.
3. По форме: рубцовые тяжи; рубцовые складки; рубцовые массивы.
4. По локализации: расположенные на середине передней поверхности шеи; на одной половине шеи; на переднебоковой поверхности с одной или обеих сторон (рис. 69).
5. По распространенности на: нижний отдел лица; область плечевых суставов; переднюю поверхность грудной стенки.
6. По нарушению функции шеи: I степень — незначительное ограничение разгибания (до угла 90°); II степень — умеренное ограничение разгибания (до угла 45°); III степень — выраженное ограничение разгибания, приращение подбородка к груди, выворот нижней губы.
7. По степени выраженности эстетического дефекта: незначительный, умеренный, резко выраженный.

В зависимости от характера деформации шеи выбирают оптимальный метод и объем оперативного вмешательства.

Требуется дифференцированный подход к срокам оперативного лечения в зависимости от пола и возраста пациента, характера рубцов, их распространения и степени нарушения функции шеи. Анализ результатов операций показал, что чем позднее выполнена коррекция деформации шеи у взрослых, тем она эффективнее; чем значительнее инволюция рубца, тем реже появляются рецидивы; чем позже выполнена операция, тем меньше ее объем.

Свободная же пластика при незрелых рубцах неэффективна, так как в ближайшие сроки после операции наступают рубцовое перерождение и сморщивание трансплантата, рецидив деформации и контрактуры шеи. Поэтому, как правило, проводят консервативное лечение, а операцию на шее выполняют после завершения обратного развития рубца, что определяют по его плотности, цвету и изменению толщины. Срок созревания и обратного развития рубцов составляет примерно 1—2 года.

Более раннее оперативное вмешательство показано у большинства больных, в частности при III степени деформации шеи, особенно у детей, когда подбородок приращен к грудине, и если пластику шеи частично или полностью можно выполнить, перемещая лоскуты неповрежденной кожи соседних областей.

При приращении подбородка к груди часто рубцами деформировано лицо с выворотом нижней губы. Плечо при этом приращено к щеке, а вся передняя поверхность грудной стенки представляет сплошной рубцовый массив. Наступают заращение подмышечной впадины и тотальная приводящая контрактура плеча. Эта одна из наиболее тяжелых послеожоговых деформаций обычно сочетается с келоидным ростом рубцов.

Возникая у ребенка, такая деформация вскоре нарушает рост нижней челюсти, выворачивает наружу ее альвеолярный отросток, и зубы начинают расти вперед в виде веера (рис. 70). Позже наступает деформация позвоночника в виде шейно-грудного кифоза. Поэтому детям с челюстно-грудными сращениями показана срочная операция даже в тех случаях, если возможна только свободная пересадка кожи. Это несколько ослабит контрактуру, позволит выиграть время и подготовиться к другим более эффективным вмешательствам (филатовский стебель и др.).

источник

Послеожоговые деформации и контрактуры шеи. Способ коррекции переднебоковых контрактур шеи

Способ коррекции переднебоковых контрактур шеи с использованием акромиального, или «эполетного», лоскута в нашей стране не нашел широкого распространения. Например, А. Г. Мамонов (1967) на 140 вмешательств «эполетный» лоскут применял только 5 раз. И наоборот, S. Kirschbaum (1958) пластику акромиальным лоскутом осуществил в один этап более чем у 100 больных и считает эту операцию методом выбора как при сращении подбородка с грудиной, так и при рубцах, расположенных на боковых поверхностях шеи. Н. Arufe с соавт. (1978) на основании опыта лечения 286 больных высказали такое же мнение, но операцию они выполняют с тренировкой лоскута в 2 этапа, что предотвращает его некроз.
Акромиальный лоскут заготавливают следующим образом. Проводят два параллельных разреза: передний идет от мочки уха на плечо, а задний берет начало от волосистой части головы. Варианты локализации лоскута и способ операции представлены на рис. 91. Ширина лоскута 5 — 9 см, длину берут с таким расчетом, чтобы конец его мог достичь противоположной стороны шеи. Короткие лоскуты, соединенные концами, недостаточны для адекватной коррекции.

Лоскут имеет трапециевидную форму, отношение сторон составляет 1 : 4 — 1 : 5. При длине лоскута, более чем в 3 раза превышающей его ширину, требуется двух- или трехэтапная операция. На I этапе проводят боковые разрезы, приподнимают лоскут с подкожной жировой клетчаткой и под него подводят тонкую силиконовую пластинку для предотвращения быстрого восстановления кровообращения. Лоскут укладывают на место и края кожи сшивают. Спустя 14 дней отсекают дистальный конец до силикона, под которым обнаруживают небольшое количество асептической жидкости. Через 1—2 нед рубцы на шее иссекают, а дефект закрывают повернутым с одной или обеих сторон акромиальными («эполетными») лоскутами. Ложе лоскутов ушивают или закрывают расщепленным трансплантатом кожи.
S. Kirschbaum (1958) считает, что заготавливать акромиальные лоскуты сразу на обеих сторонах нецелесообразно, поскольку их трудно адаптировать. Такая предосторожность, по нашему мнению, необоснована.

Наоборот, при обширном поражении шеи должны использоваться 2 длинных лоскута, ротированных на дефект и уложенных параллельно. В отдельных случаях даже таким путем не удается полностью закрыть раны, поскольку кожа надплечий отличается меньшей эластичностью, большей толщиной и плотностью по сравнению с кожей шеи и груди. Кроме того, перемещать лоскут повторно, как это позволяют шейно-грудные лоскуты, практически невозможно, поскольку при тренировке ткани теряют эластичность и не растут. Поэтому коррекцию акромиальным лоскутом приходится сочетать с другими видами пластик, что снижает ее ценность по сравнению с коррекцией шейно-грудными лоскутами, с помощью которых можно закрыть всю переднюю поверхность шеи — от подбородка до ключиц.

Советуем прочитать:  Где можно пройти мрт шеи

Сложнее и труднее корригировать тяжелые, тотальные деформации и контрактуры шеи, когда нижняя челюсть приращена к грудине, поражена вся переднебоковая поверхность шеи, рубцами покрыто лицо, вывернута нижняя губа, а передняя поверхность грудной стенки представляет собой сплошной рубцовый массив с приращением плеч к туловищу. У таких больных в зоне смежных областей нет здоровой кожи, необходимой для лоскутной пластики. Пересадка расщепленной кожи нередко неэффективна даже при повторном ее выполнении вследствие ретракции раневого ложа и рубцового сморщивания трансплантата. К тому же большинство больных отказываются от длительного (до 6 мес), непрерывного ношения приспособлений, фиксирующих шею и оказывающих давление на трансплантат. В такой ситуации единственным выходом может стать пластика методом мигрирующего филатовского (круглого) стебля [Мамонов А. Г., 1966, 1969].

Анализ литературы и наш клинический опыт позволяют сделать вывод, что многие хирурги недооценивают возможности коррекции деформаций шеи филатовским стеблем и не применяют его из-за многоэтапное™ операции, частого отсутствия подходящих донорских мест, грубого рубцевания и деформации в зоне донорских ран, неудовлетворительного эстетического вида вследствие чрезмерной толщины лоскутов, что требует выполнения повторных обезжиривающих операций [Larson D. et al., 1979]. Тем не менее авторы, применявшие пластику шеи круглым филатовским стеблем, получали хорошие результаты как у взрослых [Хитров Ф. М., 1954; Федорова Г. Г., 1969; Гусарев В. Ф., 1973; Но L. et al., 1975; Cronin Т., 1977], так и у детей [Щипачева В. И., 1975].

Успех операции в значительной мере зависит от тщательной разработки плана лечения (выбора донорского места, количества стеблей и путей их миграции, переносимости вынужденного положения). Другими словами, планируя пластику миграцией филатовского стебля, необходимо учитывать все особенности метода, в том числе следует производить расчет стеблей по ширине и длине, имея в виду одномоментную и полную коррекцию деформаций на шее и лице. Правильно спланированная операция обеспечивает хороший исход, компенсирующий все трудности и лишения, переносимые больным.

Круглые стебли заготавливают на различных участках тела, выкраивая лоскуты в соотношениях 2 — 2,5 : 1, с длиной сторон 8 — 10-20 — 24 см. По толщине, эластичности, цвету и текстуре для пластики шеи и лица наиболее подходит кожа переднебоковой поверхности грудной и брюшной стенки.

источник

Послеожоговые контрактуры и рубцы

Характер последствий ожоговой травмы весьма разнообразен. Общим для всех послеожоговых деформаций является наличие рубцов, которые в той или иной степени вызывают нарушение функции и вынужденное положение органа, а также косметический дефект.

Рубцы по своему виду бывают различными . Н. М. Михельсон различает три основные группы рубцов: перепончатую, веерообразную и звездчатую. 4-ю группу составляют келоидные рубцы. В. С. Дмитриева добавляет еще две формы: рубцовые тяжи и рубцовый массив.

Перепончатые рубцы имеют вид крыла летучей мыши или плавательных перепонок. Кожа перепонок обычно бывает гладкой, подвижной и собирается в складки. Такая форма характерна для рубцов, расположенных между двумя подвижными частями тела. Чаще всего перепончатые рубцы наблюдаются в локтевом сгибе, подмышечной впадине и в области промежности.

Веерообразные рубцы обычно занимают всю переднюю поверхность шеи, рассыпаясь на ней в виде «фартука». В таких случаях шея принимает широкую уплощенную форму, а кожа из-за наличия мелких складок приобретает вид старческой. Голова находится в вынужденном, слегка или резко притянутом к грудине положении.

Звездчатая форма рубцов встречается на различных участках тела. К ним относятся рубцы самой разнообразной формы и величины. Часто звездчатые рубцы сочетаются с другими формами рубцов, например с келоидными.

Рубцовые тяжи характеризуются продольной формой в виде слегка возвышающегося образования. Они могут образовываться в любом участке тела. На лице рубцовые тяжи часто возникают в области угла рта, носогубных складок, на подбородке. На туловище и конечностях они бывают очень длинными, переходя с одного сегмента на другой. Сравнительно часто рубцовые тяжи образуются по краю свободного кожного трансплантата. Рубцовые тяжи, расположенные над суставами, нередко подвергаются разрывам и изъязвлениям.

К рубцовым массивам относятся рубцы, покрывающие сплошь, без каких-либо перерывов, довольно значительные поверхности. Наиболее частая локализация таких рубцов — шея. Рубцовые массивы при локализации на шее или в области суставов вызывают тяжелое нарушение функции. Тяжесть рубцовых контрактур увеличивается, если наступают изменения в суставе, а также в окружающих сустав тканях. Оперативное лечение таких контрактур представляет большие трудности.

Для правильного выбора метода оперативного лечения рубцовых контрактур последние принято делить по степеням. Впервые такое деление предложил Г. К. Видеман применительно к контрактурам подмышечной области. В основу классификации положена степень ограничения отведения плеча.

Б. В. Парин все рубцовые стяжения делит на 4 степени. Эта классификация позволяет более объективно определить тяжесть нарушения функции и выбрать наиболее приемлемый метод хирургического лечения.

К I степени относятся незначительные ограничения функции, вызванные небольшими рубцовыми тяжами, напрягающимися при предельных движениях конечностей.
При контрактурах II степени рубцы носят распространенный характер и располагаются на той или иной поверхности сустава. При сгибательной форме контрактур рубец имеет вид плавательной перепонки, объем движений ограничен вдвое.

Третья степень характеризуется распространением массивных рубцов за пределы сустава и ограничением объема движений более чем вдвое.

При IV степени контрактур движения в пораженном суставе в результате срастания двух смежных поверхностей почти полностью отсутствуют.

Ли Чжу-тянь предлагает выделить в отдельную группу больных с рубцовыми контрактурами, сопровождающимися значительными изменениями глубоко расположенных тканей, так как результаты лечения в этих случаях уступают первым четырем группам. Следует отметить, что изменения в глубоко расположенных тканях, поскольку ожоги у детей редко проникают глубже толщи кожи, чаще возникают вторично в результате длительного существования контрактур III-IV степени.

Особенно часто развитие контрактур наблюдается у больных, лечившихся консервативными средствами. Из 120 детей, поступивших для устранения последствий ожога в клинику впервые, у большинства лечение ожога в свое время проводилось только консервативными методами.

В патогенезе рубцовых контрактур в этих случаях среди многих причин основную роль играет склонность образующихся в процессе регенерации тканей к значительной сократимости. Последнее наряду с регенеративными процессами является важным приспособительным механизмом к различного вида травмам. В результате сокращения формирующегося рубца происходит стягивание кожных покровов, что ведет к значительному уменьшению размеров раны. Указанные процессы способствуют более быстрому заживлению раны. Иное значение эти процессы приобретают при локализации раны в области функционально активных органов. Если рана располагается, например, на лице, то сокращение рубца вызывает деформации и обезображивания (выворот век и губ, микростомия, деформации носа), при локализации ран над суставами или вблизи них последствия такого рубцевания приводят к возникновению контрактур.

Наиболее надежно развитие отмеченных изменений в тканях может быть предупреждено ранним восстановлением кожного покрова оперативным путем, так как клиническими наблюдениями и морфологическими исследованиями ряда авторов доказано прекращение роста грануляционной ткани и уменьшения склонности к сокращению рубца после закрытия их кожным лоскутом. Однако возможность и даже неизбежность возникновения контрактур, являющихся наиболее частым и важным осложнением глубоких ожогов, признается многими авторами и при использовании кожной пластики. Рубцовые контрактуры в этих случаях в основном наблюдаются у больных с обширными глубокими ожогами, тяжелой ожоговой болезнью, когда основное внимание направлено на спасение жизни больного путем наиболее быстрого заживления раны. Как осложнения обширных глубоких ожогов контрактуры чаще всего встречаются у детей. Более того, по нашим данным, это осложнение наиболее часто развивается в младшем возрасте. Из 183 детей, подвергшихся реконструктивно-восстановительным операциям, 146 (76,5%) глубокий ожог перенесли в возрасте до 6 лет.

Советуем прочитать:  Болит шея и отдает в голову остеохондроз

Однако возраст, в котором дети поступали для оперативного лечения контрактур, был иным. До 6-летнего возраста лечению подверглись только 76 (41,5%) детей. Из 183 наблюдавшихся нами детей в возрасте до 3 лет было 28 детей, 3 — 6 лет -48, 7 — 9 лет -52, 10-12 лет-32, 13-14 лет-23 ребенка.

В связи с поздним направлением на оперативное лечение контрактуры были выражены длительное время: до 6 месяцев — у 8 детей, 6-12 месяцев — у 35, 1-2 года — у 56, 2 — 3 года — у 24, 3 — 4 года — у 27, 4-6 лет — у 7, 6 — 8 лет — у 14, 8-10 лет — у 6 и 10-12 лет — также у 6 детей.

Таким образом, у большинства детей (140 из 183) длительность существования последствий ожога составила от 1 года до 12 лет. Основной причиной позднего поступления детей для устранения последствий ожога является то, что реконструктивно-восстановительные операции, так же как и превентивная хирургия ожогов, у детей еще не получили широкого распространения, а своевременное направление в специальные лечебные учреждения не наложено. Такое явление еще раз подтверждает необходимость более широкой популяризации достижений и возможностей пластической хирургии не только среди медицинских работников, но и среди населения. Особенно большую работу в этом направлении должны проводить ожоговые центры, где, кроме того, необходимо проводить и подготовку специалистов по пластической хирургии.

Наиболее продолжительным (12 лет) существование Рубцовых контрактур было у 3 больных. Примечательно, что, несмотря на длительное существование рубцов, у этих детей отставание в росте сегментов конечностей и стойкие деформации не возникли.

Устранение последствий ожогов сразу же по заживлении ран, не выписывая больного из стационара, было произведено у 11 детей. Подобная тактика оказалась возможной и необходимой только у больных, поступивших из отдаленных районов страны после продолжительного лечения ожогов в местных лечебных учреждениях. У этих детей имелись уже сформировавшиеся контрактуры; а оставшиеся раны были небольших размеров и располагались на отдаленных от контрактур участков тела. Сразу же по заживлении ран, а в 3 случаях одновременно с пластикой оставшихся ран было начато хирургическое лечение контрактур и деформаций. В связи с множественностью локализаций и тяжестью контрактур и деформаций некоторые дети для устранения последствий ожога нуждались в повторных госпитализациях.

Послеожоговые рубцовые деформации, подвергшиеся лечению, были разнообразными и многочисленными.

Наиболее часто наблюдались контрактуры суставов (у 231 пострадавшего). Другие виды последствий ожога встречались в меньшем числе случаев, но среди них имелись очень сложные для устранения, в частности такие, как рубцовые сращения конечностей, промежности, головы и шеи, дефекты ушных раковин, микростомия и выворот губ, выворот век и т. д.

Локализация рубцовых контрактур и деформаций была весьма разнообразной. У многих детей рубцы локализовались в двух и более анатомических областях. Особенно часто наблюдались сочетания следующих локализаций: лицо и кисти, лицо и шея, плечевой сустав с локтевым. Всего у 183 детей послеожоговыми деформациями оказалось поражено 337 участков тела, что составляло на каждого больного в среднем почти по 2 локализации. Наиболее частой локализацией контрактур были верхние конечности (189 из 337), на которых первое по частоте место занимали контрактуры плечевого сустава и кисти (73 и 71), затем следуют контрактуры локтевого и лучезапястного суставов. В большом числе случаев последствия ожога локализовались также на шее, лице и голове. На нижних конечностях наиболее часто оказывались пораженными области коленных и тазобедренных суставов.

источник

Последствия термических и химических ожогов, отморожений, ран

РЦРЗ (Республиканский центр развития здравоохранения МЗ РК)
Версия: Клинические протоколы МЗ РК — 2014

Общая информация

Краткое описание

Последствие термических ожогов отморожений и ран – это симптомокомплекс, анатомо-морфологических изменений в пораженных участках тела и окружающих тканей ограничивающие качество жизни и вызывающие функциональные нарушения [1, 2].
Основными исходами вышеперечисленных состояний являются рубцы, длительно незаживающие раны, раны, контрактуры и трофические язвы.

Рубец – это соединительнотканная структура, возникшая в месте повреждения кожи различными травмирующими факторами для поддержания гомеостаза организма [1].

Рубцовые деформации – состояние при ограниченных рубцах, рубцовых массивах, локализующихся на голове, туловище, шее, конечностях без ограничения движений, приводящих к эстетическим и физическим неудобствам и ограничениям.

Контрактура – это стойкое ограничение движений сустава, вызванное изменением окружающих тканей, вследствие воздействия различных физических факторов, при котором конечность не может быть полностью согнута или разогнута в одном или нескольких суставах. [1]

Рана – это повреждение тканей или органов, сопровождающееся нарушением целостности кожи и подлежащих тканей.

Длительно незаживающая рана – рана, не заживающая в течение периода, который является нормальным для ран подобного типа или локализации. На практике длительно незаживающей раной (хронической) принято считать рану, существующую более 4 недель без признаков активного заживления (исключение составляют обширные раневые дефекты с признаками активной репарации) [3].

Трофическая язва— дефект покровных тканей с малой тенденцией к заживлению, со склонностью к рецидивированию, возникший на фоне нарушенной реактивности вследствие внешних или внутренних воздействий, которые по своей интенсивности выходят за пределы адаптационных возможностей организма. Трофической язвой считается рана не заживающая более 6 недель.

Название протокола: Последствия термических и химических ожогов, отморожений, ран.
Код протокола:

Код(ы) МКБ-10:
Т90.8 Последствия других уточненных травм головы
Т91.8 Последствие других уточненных травм шеи и туловища
Т92.8 Последствие других уточненных травм верхней конечности
Т93.8 Последствие других уточненных травм нижней конечности
Т 95 Последствия термических и химических ожогов и отморожений
Т95.0 Последствия термического и химического ожога и отморожения головы и шеи
T95.1 Последствия термического и химического ожога и отморожения туловища
Т95.2 Последствия термического и химического ожога и отморожения верхней конечности
Т95.3 Последствия термического и химического ожога и отморожения нижней конечности
Т95.4 Последствия термических и химических ожогов, классифицированные только в соответствии с площадью поражённого участка тела
T95.8 Последствия других уточненных термических и химических ожогов и отморожений
Т95.9 Последствия не уточненных термических и химических ожогов и отморожений
L03.3 Флегмона туловища
L91.0 Келоидный рубец
L59.9 Болезнь кожи и подкожной клетчатки связанная с излучением
L57.9 Изменение кожи, вызванное хроническим воздействием неионизирующего излучения, не уточненное
L59.9 Болезнь кожи и подкожной клетчатки, связанна с излучением, не уточненное
L90.5 Рубцовые состояния и фиброз кожи
L97 Язва нижней конечности, не классифицированная в других рубриках
L98.4 Хроническая язва кожи, не классифицированная в других рубриках
S 01.9 Открытая рана головы не уточненная
S 08.0 Отрыв волосистой части головы
S 11.9 Открытая рана шеи не уточненная
S 21.9 Открытая рана грудной клетки не уточненная
S 31.8 Открытая рана другой и не уточненной части живота
S 41.8 Открытая рана другой и не уточненной части плечевого пояса и плеча
S 51.9 Открытая рана не уточненной части предплечья
S 71.8 Открытая рана другой и не уточненной части тазового пояса
Т88.9 Осложнения хирургического и терапевтического вмешательства не уточненные.
Т98.3 Последствия осложнений хирургических и терапевтических вмешательств, не классифицированные в других рубриках.

Сокращения, используемые в протоколе:
АЛТ – Аланинаминотрансфераза
АСТ – Аспартатаминотрансфераза
ВИЧ – вирус иммунодефицита человека
ИФА — иммуноферментный анализ
НПВС – нестероидные противовоспалительные средства
ОАК – общий анализ крови
ОАМ – общий анализ мочи
УЗИ – ультразвуковое исследование
УВЧ-терапия – ультравысокочастотная терапия
ЭКГ – электрокардиограмма
ЭХОКС – трансторакальная кардиоскопия

Дата разработки протокола: 2014 год.

Категория пациентов: взрослые.

Пользователи протокола: комбустиологи, травматологи-ортопеды, хирурги.

источник